사랑샘 입소신청서
1. 인 적 사 항	성 명		생년월일
아 동 명 (성 별)	(남 / 여)	아동생년월일		출생시 체중
혈액형
학 력		취미/특기
현 직 업		종 교
현거주지
건강상태	본인:	아동:	연 락 처
의 뢰 처		이전 시설명 (입소일)
2. 가 족 사 항	성 명	관계	연령	직 업	연락가능여부	양육인지유무	경제력	연락처
3. 아기 부	성 명		연령		직업 및 경제력
연락가능여부		양육인지유무		연락처
4. 양 육 계 획	현재 아동의 주양육자		양육의 도움을 주는 이
어린이집 (아이돌봄) 이용계획
연령(개월)별 구체적인 양육계획
5. 가 족 력 & 개 인 력	가족소개
자기소개
6. 자 립 계 획 및 목 표	자립 계획 (기간, 년도별)
구체적 목 표	단기
장기
자격증 사항	현소지 자격사항
준비 중 또는 취득희망 자격증
7. 입 소 동 기
8. 각 오 & 다 짐
제출일자	20	작성자		(서명)